建言医保局：快快解决药价问题救病患于灾难

　　今年两会期间公布了被称为史上最大力度的机构改革方案，国家医疗保障局(下称医保局)应运而生，这一新的机构因整合了分属于人社、卫生、发改的医保(目录)支付、药品(耗材)招标采购、医药(医疗)价格制定等关乎民生且颇具争议的职能而尤受瞩目。各界翘首期盼医保局能够锐意革新，通过正确的改革路径，彻底解决公立医疗机构药价虚高这一当今医改最为严重的问题，虚高药价之下药品回扣经久泛滥，回扣刺激下的大处方、滥用药、过度医疗、没有回扣的廉价药消失，致使患者不但看病个人支出绝对值逐年激增，还甚至付出了健康和生命的代价，“欺骗式”的医疗使得医患矛盾愈演愈烈，药价虚高无异于引发了一场人类灾难，医保局必须快快解决药价问题救病患于灾难。

　　药价问题如何解决?这其实是一个并不复杂的命题。首要的就是找到导致药价虚高及与之伴生的一系列问题的根源，才能避免走老路、走回头路。

　　当前，公立医疗机构占据我国药品市场份额近80%，是上述问题的重灾区，有关部门对其实行了极其严厉的药价管制，主要包括两项管制政策：其一，是企图通过“以量换价”来降低药品价格的省级集中招标采购(包括地市级所谓的“带量采购”)，确定医院的药品采购价;其二，是企图禁止医院通过药品获利的零差率，规定医院以中标价购进、以中标价售与患者，平进平出。

　　新医改以来，这两项由有关部门主导、行政化的管制政策从文字上看起来似乎都有降低药价的可能，但实际情况却恰恰相反，事与愿违(央视连年曝光，药价虚高1300%、2000%、6000%......不胜枚举，且为冰山一角)。其根本原因在于，这“两项管制”叠加在一起，破坏了正常的市场竞争体系，让正常的市场竞争机制失灵，倒逼形成“地下市场化”，药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下竞争，每一个与公立医院药品销售、准入相关的环节均雁过拔毛，有关部门通过集中招标采购利用政府为药价“背书”，让医院采购与处方高价回扣药无责且安全。

　　一方面，由于有关部门既不是药品的采购者，更不是药品的使用者(使用者是医院)和付款者(付款者是医保与患者)，这一角色属性决定了有关部门主导的药品集中招标采购必然是“只能够定价格、不可能定采购”，是以“集中采购”之名行“行政定价”之实。在药品采购价被集中招标采购事先确定的政策下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易的竞争，即通过回扣刺激处方。对药企而言，为了提升回扣的竞争力，其必要前提条件是谋得一个“高价标”，从而预留足够多的回扣空间，而“中高价标”的唯一办法则是攻关主导药品招标的有关部门。

　　同时，在正常的环境下，包括药品在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则，但零差率政策颠覆了这一规则，让医疗机构的药品采购价格越高、获利越多。原因在于，虽然零差率表面上取消了医疗机构公开的15%药品加成，但根本没有触及占据药价40%以上的地下回扣，零差率实际上是结果更为恶劣的药品加成管制，即要求医院以中标价采购和销售(平进平出)，药企在中标价被事先确定的情况下，依然不能展开公开的价格竞争，药品的销量依旧取决于的处方，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被迫关门。

　　更为严重的是，虚高的药价是通过政府部门主导的药品集中招标采购确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院都不用对虚高药价担责，同时，零差率“定死”了医院的药品采购价和零售价，不允许医院二次议价，这样一来反倒从政策上给虚高药价撑了把“保护伞”，造成“低价采购违规，高价(回扣)采购安全”的荒诞事实，令回扣更为泛滥。

　　对药企而言，在“集中招标采购”与“零差率”这两项管制叠加作用下，正常的市场竞争机制失灵，企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。事实上，有关部门乃至地方主管官员未必不知道上述“两项管制”造成的危害，但仍然不断地推出所谓挂网/限价/阳光/联合采购、GPO、药交所、带量采购等，把不当管制导致的结果当做一而再、再而三加强新的不当管制的理由，乐此不疲。

　　药品集中招标采购实施18年来，形成了以用药目录、招标目录、招标规则(分组、赋分)、配送商遴选等为勾兑标的，一个冗长的雁过拔毛的地下利益链。

　　对于投标的药厂而言，低价中标的药品，由于没有回扣的空间，药品就不可能有销量，此谓“低价中标死翘翘”;如果高价中标，给的回扣空间大，药品销量就会暴涨。药品集中招标采购决定了企业的命运，每一次招标对药厂而言都是生死大战，为谋求高价中标，为后续回扣预留足够的空间，药厂必须想尽办法、动用一切资源进行攻关。多年来，药品招标、基药目录寻租腐败窝案频发，就是对上述事实的最佳印证。

　　新医改以来，社会各界抨击、要求取消药品集中招标采购的声音不绝于耳。

　　中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾调查指出，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。”

　　医改徐毓才于《财经》发表《医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗?》一文，指出“药品集中招标采购，设计上层层把关，现实中却是层层吃手”，并认为“实践已经证明，药品、卫材集中招标采购并不是一个好办法，既不能真正降低价格，也不利于医药购销领域商业贿赂的治理，必须尽早废除”。

　　极具影响力的医药新媒体赛柏蓝3月19日刊文《医保局接盘 现行药品招标管制将废除》，认为“卫生主管部门主导的省级药品集中采购，既不合理也不合法，实为招标主体错位，严重走偏，异化为变相的行政审批，衍生出诸如地方保护、区域封锁、行政垄断、商业贿赂等一系列问题，医药界人士纷纷呼吁取消目前的药品招标采购行政管制，转向由交易主体自主谈判的市场化采购机制。”

　　实际上，医保局要想彻底解决药价问题，不应该也不可能走招标行政定价、零差率这“两项管制”的老路，不当的行政化管制破坏正常的市场竞争，导致全面转入“地下”市场竞争，同时让真实的药品价格信息也几近消失。因此，医保局要想解决药价问题，必须遵循市场内在运行规律，办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的，那就是竞争，竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及合理处方的动力。实际上，“禁止医院逐利”违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成地下逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼形成“地下市场化”，这两者是一个此消彼长的关系。改革开放40年的今天，正是因为放开市场、引入竞争、允许逐利，才让我们享受到了美好的生活，更为当今强国之间的角力打下了坚实的经济基础。

　　办法一点也不难：

　　即取消“两项管制”，实行“只管药品医保支付标准”(非医保药品只管最高零售限价)并动态调整的政策。

　　1、对于医保目录内的药品，由医保局制定药品医保支付标准，对于医保目录外的药品则制定药品零售限价。

　　2、药品采购价由医疗机构与药企自主竞价确定，实际采购价与药品医保支付标准(零售限价)之间的差价收益归医疗机构所有，促进医疗机构主动降低药品采购价格。

　　3、药品的实际交易价格按商业秘密予以保护。对社会公示的是医保支付标准与零售限价，而对于购销双方的实际交易价格必须遵循市场规则予以保护，不对外公示，只用于监管部门查询，作为价格动态调整与纠正不正之风的依据。

　　4、动态调整。医保局根据买卖双方竞价博弈形成的药品实际交易价格，对药品医保支付标准或最高零售限价进行动态调整，高的调低，低的调高，可两年调整一次，逐步实现药品价格回归其价值本位。

　　在政府“只管药品医保支付标准”的政策下，医疗机构有动力压低药品采购价格，将促进药企底价供货，药品价格将逐步回归市场本位，有利于实现市场的价格发现功能，进而科学合理地调整医保支付价(或零售限价)。同时，药品生产经营企业将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再不可能也无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。

　　诚然，历史上成功的改革，其办法往往都不难，皆是突破了一两个关键点便能操领全局。但改革突破的过程不易，需要经受既得利益者的缠斗。

　　对于“只管药品医保支付标准”这一政策来说，阻挠者一定会拿“医院不能逐利”(上文已阐明)、“医保支付标准也是政府定价”来说事。实际上，当前，药品的“特殊性”是政府干预药品价格的理由，但是，这一“特殊性”需要一分为二来看待。首先，在医院销售环节，医患之间由于存在信息不对称，患者往往处于弱势，因而需要政府对医院与患者之间的交易价格进行干预。然而，在医院采购环节，医院与药企是两个市场主体之间的关系，药品所具备的经济属性使得其与其他在市场流通的商品相比没有任何区别，政府的强制干预就必然破坏正常的市场竞争，因而政府无必要对采购价进行干预，更不能干预购销差价率(零差率)。

　　综上，医保局必须打破认识误区与既得利益的藩篱，大胆快上，快快解决药价问题，就病患于灾难，老百姓已经等不起了。