没有市场化医改 就没有医生的职业尊严

　　全国人大代表、中国工程院院士钟南山在人民大会堂前接受记者采访，多年来心系医改的他今年再次放出狠话：“医改走到今天，有点走不下去了，尊重生命的理念没有形成，医院公益性的问题没有解决，体制上有着致命的缺陷。”

　　对于医改为什么不成功或者“基本失败”，社会上有着不同的解读。有的认为是市场化过度所致;有的认为是市场化不足、私立医院过少、医疗资源短缺是主要原因;也有的认为是中国的行政垄断带来医疗体制变化难。笔者同意钟南山的说法，“这绝对不是一般的问题，是体制上的问题。”实际上，上述原因只是医改失败的技术性因素，真正导致医疗改革艰难行进的是既得利益集团的存在，以及既得利益集团与旧有体制的相互加持，使得旧有体制更加难以打破、新的医疗体制难以建立。

　　旧有的医疗体制已经造就出一个庞大的依靠现有医疗产业链而生存的人群。按学者唐钧的说法，就是“那些赚钱的药厂、医院还有一些政府部门的官员”。一般情况下，一个药品到老百姓手中要经过“药厂——全国各级代理——医药代表——医院——”等环节，而参与这些环节并分享利益的还包括药品审批机构、食品药品监督管理局、物价局、卫生局、药品招投标机构等。医疗药品服务市场已经形成了一个巨大的利益链条。

　　而医疗改革的方向应该是清晰的，就是从原来国家全包的体制逐步过渡到市场竞争下的医疗资源增长、开放和公平面向普通群众。从而解决看病难、看病贵、医患关系紧张等问题。所以，市场化的“医改”涉及到要取消很多部门的权力、取消很多公立医院的垄断地位。

　　这就必然触动原有的既得利益集团的利益。而打破既得利益结构并不容易。这些既得利益集团的反弹导致中国的医疗改革并未真正走市场化的道路，而是在市场人为二元分割的情况下继续保持对原有医疗和医药体系的维护。特别是有着行政级别的公立医院，是在行政化和垄断化的情况下保持着中国医疗体系中的核心地位，其实际竞争力相当低下，因此就越发依靠行政支持和垄断地位才能维持自身的存在和营利。与之友千丝万缕关系的医疗行政体系也因此更加排斥市场化、排斥私立医院参与竞争。

　　同时，为了维护公立医院的地位，更不惜牺牲个体的执业自由为代价。钟南山直言，收入不低但来源不合理，“收入相对的合理性和收入来源的不合理，是目前矛盾的症结所在”!但更重要的是，本身并未获得执业自由和职业尊严。目前中国大陆注册的约200万，但却没有一人享有国际通行的自由执业权。成为医院的附属物。为改变过度依附医院从而导致的“以药养医”而非“以技术养医”的现象，2012年12月《广东省卫生厅关于多点执业的试行管理办法》曾特别准许深圳可在深圳市地域范围内三个以上执业地点自由多点执业。但不久之后，由于国家卫计委的压力，方案不得不撤回。其核心反对意见就在于多点执业“无须再经过医疗机构批准”上，理由是“不方便医院对进行管理”。可见在自由执业等市场化的基本要求上，阻力已然是大到改革难以启动，甚至启动后也可轻易逆转。

　　在多个领域内的医疗体系既得利益集团的存在，导致原来的市场化改革方案受阻或遭遇扭曲非此一例。如此导致不能自由流动、医疗资源不能公平分配，真正的市场化改革更无从谈起。而在行政垄断架构下医疗体系内部的矛盾和医疗体系与整个社会之间的紧张关系愈演愈烈，并集中表现为患者和护士间的严重冲突。带盾牌上班、护士被患者追打的新闻不绝如缕。

　　要解决中国医疗体制改革动力不足、阻力过大的问题，唯一的出路仍在于市场化，即医疗改革需要破除既得利益集团的阻碍而真正走市场化的道路。这主要应从两个方面着手：一是医院的市场化，即打破公立医院的垄断地位，开放市场准入和促进民营医院的竞争，在竞争中逐步增加和优化资源，解决看病难、看病贵的问题。二是的市场化，即打破旧有医疗体制对的束缚，像其他国家一样赋予以自由执业的权力，使得能够靠技术吃饭，改变其在医疗体系内的事实上的弱势地位，由此带来优质的医疗服务，解决“以药养医”和医患关系紧张等问题。只有在市场化的进程中，新的市场经济医院组织、自由执业的集团，以及公共利益集团才会成长起来，成为有效应对既得利益集团阻遏、以及持续推动新医改前近的巨大动力。